腰痛ベルト通販【コルセットミュージアム】腰痛ベルトの相談フォーム

あなたに最適な腰痛ベルトをご提案します。
腰痛ベルトの通販【コルセットミュージアム】ご利用のお客様へ
腰痛ベルトは症状にあっているかが大切です。ご自分の症状にあっている腰痛ベルトが分からない場合は、腰痛ベルトの相談フォームからご相談ください。症状にあった腰痛ベルトをご紹介します。

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腰痛ベルトご購入前の相談フォーム
腰痛ベルトのフォームご入力いただく際の注意事項
[必須]事項は必ずご入力願います。
○ このフォームのご利用は無料です。
○ このフォームからのお問い合わせには、メールでお答えします。
年齢、性別、身長、体重は必ずご記入ください。(起こりやすい傷病が限定できます)
メールアドレスは正確にご入力ください。ミスがありますと、ご返信できなくなります。
○ こちらはご購入前の商品選択についてのご相談フォームです。
ご購入後の腰痛相談については「購入後のご相談」をご利用下さい。
サイズの不安については「フィッティングサービス」をご利用下さい。
お客様についてお教えください。
お名前
返信先メールアドレス
性別 男性 女性
年齢
身長
体重
腰痛についてお教えください 一日の生活の中で多い動作は?
自動車の運転  立ったままの作業  立ったり座ったり  スポーツで使用

※スポーツにチェックを入れられた方は具体的なスポーツ名をご記入下さい。
荷物は持ちますか?

ご希望の腰痛ベルトは?
シッカリ固定できるもの  ソフトなもの  すずしいもの 
柔らかいもの  保温性の高いもの  動きやすいもの
腰痛の始まりは?
急性に痛くなった  徐々に痛くなった  以前から痛かった
お悩みの腰痛の症状は?
腰の痛み  お尻の痛み  太ももの痛み
ふくらはぎの痛み 太もものシビレ ふくらはぎのシビレ
腰痛が悪化する動作は?
咳で痛む  夜間の痛み(安静時)  夜間の痛み(寝返り時) 
朝起きたときの痛み 中腰になったときの痛み 座っているときの痛み 
立ち上がるときの痛み  立っているときの痛み
腰痛ベルトのご予算は?

腰痛ベルトの使い分けは可能ですか?

腰痛の症状について追加の質問などがありましたらご記入下さい。
 
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